紀錄格式-社會診斷模式(the 4Rs)和社會醫療診斷模式(SOAP)

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慕容雲旭

紀錄格式-社會診斷模式(the 4Rs)和社會醫療診斷模式(SOAP)

一、社會診斷模式(the 4Rs)

(一)、角色(roles):

1.病人基本資料

2.病人個性的優劣勢

3.過去社會性功能

4.生活中的角色

5.筆者通常會加上家庭成員概況,以方便了解家庭組成

(二)、反應(reactions):

1.病人的情緒反應

2.疾病造成的影響

3.病人疾病適應狀況(悲傷五階段)

4.病人應對疾病的能力與動機

5.面對危機的復原力

(三)、關係(relationships):

1.重要他人key person

2.因疾病受到影響的親朋好友們

(四)、資源(resources):

1.財務面向:醫療費來源、生活費來源、商業保險

2.環境面向:居家設備、社區環境

3.個人面向:親朋好友們的資源與能力

4.制度面向:能給予任何支持的機構

5.筆者通常是會寫:重大傷病證明、身障證明、網絡單位、政府補助資源、民間補助資源

二、社會醫療診斷模式(SOAP)

(一)、Subjective:主觀,病人和家屬的主訴、期待、認知。例如:經濟問題、照顧問題、安置問題、家屬關係等等。(有時候是「團隊覺得」病人需要幫忙就是了)

(二)、Objective:客觀,工作者對於病人及家屬的客觀外在評估。例如:病人意識狀態、哪位家屬說了什麼話等等

(三)、Assessment:評估,列出需要介入處理的問題,並確認狀況。例如:是否符合資格、補助比例、補助金額等等

(四)、Plan:計畫,處遇的計畫,包含轉介的資源和整合資源。例如:家庭關係處理、協助申請補助、協助轉介資源、情緒支持、通報社安網等等